실 습 신 청 서 FOP03-53-1A
실습기간
성 명		( ▢남 ▢여 )
생년월일		(나이 세 )
학교/학년		대학교 학년
주 전 공
복수․부 전공		(▢복수, ▢부전공)
연락처	HOME					E-mail
	H.P
주 소		( - )
학교주소		( - )
전공이수 과 목 (※수강한 전공과목을 모두 적으세요)		필수과목 (☑표 하세요)
		▢ 사회복지개론 ▢ 사회복지법제론 ▢ 사회복지실천기술론 ▢ 사회복지실천론		▢ 사회복지정책론 ▢ 사회복지조사론 ▢ 사회복지행정론					▢ 사회복지현장실습 ▢ 인간행동과 사회환경 ▢ 지역사회복지론
		기타 전공과목
실습 경험 (▢유 ▢무)		기관명	실습분야 및 내용				수퍼바이저			실습기간

자원봉사 경 험 (*중요)	봉사내용		활동처		활동기간/ 주기/시간	최근3년간 여부(O,X)
경력사항	직장명	기간		업무
자기소개
실습 지원 동기 및 향후 계획
귀 원에서 실시하는 20 년도 사회복지현장실습에 참가하기 위하여 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 / 신 청 자 : (인) 한결 요양원장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

* 각 항목에 v 표시를 해주세요

한결요양원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률 상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 신청자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

FOP03-01-11A

□ 개인정보 수집 항목

○ 가. 일반정보 – 성명, 생년월일, 주소

○ 나. 사회정보 – 학력사항, 실습경험, 봉사 및 실습정보

○ 다. 통신정보 – 전자우편, 연락처

○ 라. 기타정보 – 지원자 신청서에 명기된 항목, 자기소개 및 실습지원 동기

☐ 동의합니다

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 귀하의 소중한 개인정보는 실습 참여자 선정 및 실습 진행을 위한 목적으로 수집 및 이용합니다.

☐ 동의합니다

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 동의일로부터 본 기관 문서보존기간에 따릅니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 증빙 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

☐ 동의합니다

□ 제 3자 정보제공 동의

○ 실습 참여 시 : 실습활동 촬영 및 요양원 홍보물(홈페이지, 소식지 등) 사진 게재

☐ 해당없음           ☐ 동의합니다

□ 기타

○ 상기 내용은 수집 및 이용목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 개인신상에 대하여서는 철저히 관리하여 정해진 목적 외에 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

◯ 개인정보 보호책임자 : 한결요양원 복지팀 (T.401-8540)

☐ 모두 동의 합니다

개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있으며, 동의서를 제출하지 않을 경우 요양원 제반 서비스 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

20    년      월      일

동의인 :                  (서명)